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De Cannabis, heroína y salud pública. Entrevista a Joan Carles March

Joan Carles March es de los pocos médicos en España conocedores del potencial terapéutico del Cannabis. Es partidario de que se potencie la investigación sobre la planta, siempre que ésta vaya acompañada de programas de prevención y reducción de riesgos con el objetivo de informar a la población más jóven.
En diversas ocasiones ha defendido públicamente el uso terapéutico del Cannabis, sobre todo en relación a paliar los síntomas del dolor crónico y como antiemético para disminuir los efectos secundarios de la quimioterapia.
Es médico especialista en medicina preventiva y en Salud Pública, actualmente es director de la Escuela de Pacientes y profesor en la Escuela Andaluza de Salud Pública. Tiene más de 150 publicaciones en varios campos, ha coordinado proyectos de la Unión europea y ha sido asesor de la OMS, entre otros organismos.

Lo entrevistamos en exclusiva

 • ¿Cómo surgió la idea de la Escuela de Pacientes y cuáles son sus objetivos? ¿Por qué es importante establecer un diálogo abierto entre pacientes, cuidadores, familiares y médicos?

La escuela de pacientes nació del trabajo de muchos años en la Escuela Andaluza de Salud Pública, de la necesidad de trabajar en la mejora de la comunicación entre el profesional y el paciente y para impulsar una mayor atención al usuario, al paciente.

En un momento determinado, la directora de la Escuela de Pacientes, María Ángeles Prieto, y yo, nos planteamos la realización de un proyecto centrado fundamentalmente en la formación entre iguales y que ayudara a su empoderamiento. Lo empezamos a montar con el apoyo de la Consejería de Salud. Tras 13 años, han adherido más de 24.000 personas y el proyecto ha alcanzado, a través de sus redes sociales, a varios millones de personas, gracias a nuestro trabajo en Twitter, Facebook, YouTube, Instagram, videochats, blogs, podcasts, ventanas abiertas, jornadas y congresos virtuales.

En ese entorno de estrecha colaboración entre profesionales y pacientes, se planteó la posibilidad de abrir un nuevo espacio de trabajo, tomando como referente el ejemplo de la universidad de Standford y del NHS inglés. Y así nació la escuela de pacientes de Andalucía, casi al mismo tiempo que se creó la Universidad de Pacientes y el Programa Paciente Experto Catalunya.

Para conseguir este objetivo es imprescindible un diálogo abierto entre profesionales y pacientes. Eso es lo que hacemos día a día, desde la perspectiva de los pacientes.


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En relación al manejo del dolor,
¿qué papel juegan los cannabinoides en el tratamiento del dolor crónico y cómo pueden complementarse con otros fármacos?

Tenemos mucha variedad de medicamentos útiles para el tratamiento del dolor, pero su empleo a menudo nos resulta difícil debido a que el umbral del dolor de cada paciente es subjetivo y por lo tanto distinto. Ello provoca que muchos médicos no se atreven a prescribir una medicación adecuada para cada caso.

En ese contexto surge la posibilidad del uso de cannabinoides como una de las opciones para el tratamiento del dolor, obviamente siempre recetados por un profesional sanitario. Pero en el mercado, actualmente hay muy pocos medicamentos con cannabinoides. Lo ideal sería poderlos complementar con otros fármacos.


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En los últimos años la comunidad científica ha evidenciado las propiedades benéficas del Cannabis y coincidido en el potencial del Cannabis como medicamento. Pero, ¿cómo ve usted la realidad española y cuánto sabe el personal sanitario respecto al C.? ¿Sigue habiendo mucho prejuicio entorno a este tema?

Sigue habiendo muchos prejuicios y es importante romperlos. Yo creo se habla más de los problemas que el cannabis supuestamente puede provocar, que de los beneficios que aporta. Ello hace que los profesionales no consideren el cánnabis como medicamento. Esto es un problema.
Si los médicos cambiaran de opinión, avanzaríamos hacia las vías de acceso legalizadas que existen en España para la adquisición del cánnabis sin que los consumidores se siguieran abasteciendo en el mercado negro, situación que incide negativamente en su salud. Son, me parece, unas 200.000 personas que, según las organizaciones de cannabis medicinal, pueden estar utilizando esta planta en nuestro país: enfermos de cáncer, esclerosis múltiple, ELA y también pacientes que padecen dolor neuropático, migrañas, fibromialgia, endometriosis, insomnio, ansiedad, etc. Estos pacientes consumen Cannabis porque aporta mejoras en su estado salud o calidad de vida, siendo los consumos problemáticos totalmente minoritarios.

Su legalización tendría un gran impacto positivo tanto a nivel SANITARIO como SOCIAL y ECONÓMICO, siendo la REGULACIÓN INTEGRAL totalmente URGENTE tras las graves consecuencias de la pandemia COVID-19.


 • ¿Puede un médico en
España recetar CBD a un paciente? ¿Y THC?

Lo único que puede recetar son algunos medicamentos, entre ellos el Sativex. El Sativex, en cada pulverización de 100 microlitros contiene 2,7 mg de delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y 2,5 mg de cannabidiol (CBD) de Cannabis Sativa L. Sativex está indicado en pacientes, por ejemplo para el tratamiento de los síntomas de espasticidad moderada o grave causada por la esclerosis múltiple. En el curso del período inicial de prueba del tratamiento, estos enfermos han mostrado una mejoría clínicamente significativa de la sintomatología relacionada con la espasticidad.

Además, a parte de recetar dichos fármacos, pueden utilizar la vía del uso compasivo y prescribir principios activos. El médico, si no observa contrainidicaciones relevantes, y certifica que en el caso concreto al paciente el cánnabis le mejora su salud, debe hacer lo posible para que el derecho del paciente a elegir su tratamiento sea respetado, tal y como se hace en muchos países.

Creo que se debe garantizar de forma urgente que todas las personas que usan cannabis con fines de salud y mejora de su calidad de vida, puedan hacerlo de forma segura y con acompañamiento y monitorización por parte de profesionales de la salud. También opino que las Facultades de Medicina deberían formar en el estudio del uso medicinal de los cannabinoides, pues el potencial terapéutico de esta planta es real y existen muchas personas en el mundo que la usan con buenos resultados.


 •  ¿Qué opina sobre el hecho de que los pacientes no pueden acceder al Cannabis de forma 100% legal (solo Sativex y Epidiolex para algunas patologías), mientras se otorgan licencias para la producción y exportación de Cannabis sin respetar ningún criterio de transparencia?

Son las contradicciones típicas de un mercado en el que los grandes productores son los que ganan. No cabe margen ni para la investigación ni para la prevención… Creo necesario entrar en un marco legal en el que se pueda por un lado acceder al cannabis medicinal y por otro fomentar la formación de los profesionales y la investigación científica.


 • ¿Le parece ético y conforme al juramento hipocrático, que un médico no ayude a un paciente que consume cannabis para mejorar su calidad de vida, a tener acceso a la sustancia?¿Por qué considera usted esencial el acceso al cannabis?

Yo creo que esa visión de no ayuda es un error médico. Si a alguien le es útil, ayudémosle. Esa es la clave. Pero, a menudo, los profesionales en España tienen una visión negativa, temen que se puedan generar problemas, lo que dificulta la prescripción.
El acceso al cannabis medicinal, insisto, es una opción de tratamiento que hay que favorecer y al mismo tiempo es necesario seguir investigando.


 • Usted fue uno de los protagonistas del proyecto Rasquera, ¿por qué razón cree que el Estado, a través de la Fiscalía, lo atacó?

En mi opinión, el proyecto de Rasquera tenía aspectos de gran interés. Hice tres propuestas: hacer investigación con los consumidores, hacer investigación sobre el uso medicinal del cannabis y trabajar en la prevención para evitar el consumo de cannabis entre los adolescentes.
Hay que romper con la imagen de desmantelamiento de las plantaciones de marihuana, ya que alimenta la visión negativista del tema. La policía debe perseguir el mercado negro, pero hay que encontrar una vía para el control del consumo. El proyecto de Rasquera daba la oportunidad de controlar el mercado, de conocer qué tomaban los socios de la entidad, en qué condiciones y en qué cantidades. Y además, podríamos haber estudiado con ellos los efectos que tiene el consumo a largo plazo.
Seguro que a determinados sectores no les gustó el proyecto, aunque tenía grandes ventajas.


 • Usted también fue protagonista de un programa pionero de dispensación controlada de heroína, ¿en qué consistía ese plan y qué resultados se obtuvieron?

El proyecto de heroína PEPSA fue uno de los proyectos más importantes en los que he participado en mi vida profesional, un proyecto de mejora de la salud pública que ayudó a disminuir las desigualdades, un proyecto impresionante.

En abril del 2002, el gobierno central aprobó el PEPSA. A partir de ahí, la Junta de Andalucía puso en marcha el ensayo, realizando primero un censo para evaluar la situación de la población a la que se dirigía el estudio. A finales de ese año, el equipo estaba listo para comenzar las entrevistas de captación de participantes. Ante la aprobación del ensayo las personas beneficiarias del proyecto vieron una luz de esperanza para su situación. Al cabo de cinco años de trabajo previo, se modificaron varios aspectos sustanciales del protocolo inicial directamente sugeridos por el Ministerio y la Agencia Española del Medicamento que lo hicieron más duro para los pacientes. Y a finales de enero de 2002 de aquel año se pudo presentar formalmente el equipo PEPSA encargado de llevar a cabo el ensayo.

Empezamos con dos grupos, uno con heroína y otro con metadona. Al cabo de 9 meses tuvimos los primeros resultados, que fueron excelentes. La experiencia vivida durante 9 meses por los participantes de este ensayo clínico fue un proceso en el que pasaron del “miedo”, la “incertidumbre” y la “duda” a situaciones estables en las que hoy aquellos pacientes viven. Sentirse “respetados y comprendidos”, llenos de “esperanza y futuro” y que pueden acceder a un medicamento que les ha ido devolviendo “la dignidad”, es la respuesta a la pregunta que teníamos al inicio: la heroína es una alternativa para su tratamiento. La heroína también es un medicamento, no solo una droga. De los 176 candidatos a formar parte del ensayo solo 62 lograron cumplir los estrictos requisitos que se solicitaban: personas dependientes de opioides por vía intravenosa según criterios del CIE-10, con consumo diario en los últimos 30 días (confirmado por exploración clínica y toxicológica), mayores de edad, policonsumidores, refractarios a otros tratamientos disponibles (acreditado por centros de tratamiento de drogodependencias) con graves problemas médico-sanitarios, psicológicos y con carencias y problemas de exclusión social. Su media de edad era superior a los 37 años y un 90% eran varones. De este grupo, más de la mitad convivía con su familia, pero 1/4 estaba «sin techo». El 97% presentaba enfermedades infecciosas y 3/4 sufrían algún trastorno mental. La mitad tenía causas pendientes con la Justicia y 1/3 no tenía ningún tipo de ingresos al iniciar el ensayo. El 70% comenzó su adicción con menos de 19 años y llevaba 19 años de media siendo dependiente a la heroína; a pesar de reconocer que la media de años que habían estado en diversos tratamientos era de 13 años, el 70% no había conseguido superar un año entero en abstinencia.


De los 44 usuarios que finalizaron el estudio PEPSA en 2004, 36 se acogieron al tratamiento, porque 8 bien habían dejado los consumos por vía intravenosa, bien habían dejado de consumir, normalizando su situación en programas de mantenimiento de metadona. Todos los trabajos publicados han demostrado la efectividad y seguridad de la prescripción de heroína en pacientes adictos a opiáceos (Rehm, 2003; van den Brink, 2003; Haasen, 2006; Frick, 2006; March, 2006).

En el curso del programa de seguimiento, los pacientes siguieron avanzando en la dirección que se marcó desde el inicio del ensayo clínico. Los resultados han evidenciado que casi la mitad de nuestros pacientes dejaron de consumir, los que consumían lo hacían en general de forma esporádica y menos del 1% de los consumos utilizaban la vía intravenosa. En el ámbito estrictamente sanitario, todos los pacientes acudían para el necesario seguimiento de las enfermedades infecciosas que padecían y también a sus médicos de Atención Primaria para las patologías “normales”. Las relaciones con sus familias mejoraron poderosamente. En el ámbito laboral, si excluimos aquellos pacientes con incapacidad para trabajar, la mayoría de ellos pudo realizar algún trabajo, utilizando la metadona, para poder realizar ausencias de varios días por motivos de trabajo o simples vacaciones.
Además, la relación de nuestros pacientes con el ámbito judicial disminuyó a valores casi de normalidad ciudadana. Al cabo de 9 meses decían frases como: «Ha sido un encuentro con el futuro que nunca creí que llegaría», «Tranquilidad para mi futuro», «Mi vida ha dado un cambio inimaginable», «Lo que ha ocurrido en este año aún no me lo creo», «He recuperado lo más grande, mi familia y mis amigos», «¿Te parece poco poder vivir con dignidad?», «Me ha dado la oportunidad de creer en mí», «Me miro en el espejo y no me reconozco», «Siento que se me respeta. Eso ya es demasiado», «Levantarme y sólo pensar en ser feliz», «Estos doce meses me han devuelto a la vida», «El paso adelante más grande que he dado», «La oportunidad que esperaba para avanzar y crecer como persona», «Lo mejor que me ha pasado en mi vida».


 • ¿Por qué no se continuó si los resultados eran positivos? Recibió algún tipo de presión al respecto?

El proyecto sigue, languideciendo pero sigue. Hay pacientes que llevan casi 20 años tomando cada día dos veces al día heroína-medicamento. Creo que se debería avanzar más, involucrando a más pacientes y extendiendo este programa a todas las provincias españolas, principalmente a las CCAA en las que hay más heroinómanos, como son Madrid, Barcelona, Valencia, Bilbao y Baleares. También se debería poder trabajar con otros medicamentos como la heroína oral. La heroína inyectada es para un número reducido de pacientes. La heroína oral podría suministrarse en los centros de salud e incluso en las farmacias para aquellos pacientes del programa que no responden a la metadona para salir de su adicción.

Con respecto a las presiones, debo decir que no recibí ninguna. Pero también tengo que decir que se fueron perdiendo los apoyos. Al inicio todo era favorable. Pero a partir de un determinado momento, y a pesar de los excelentes resultados obtenidos, se perdió interés por el proyecto y consiguientemente también por sus innovaciones. Recuerdo las iniciativas sociales importantes que pusimos en marcha; por ejemplo organización de partidos de fútbol y otras actividades deportivas con profesionales de educación física, búsqueda activa de empleo e incluso visitas a dentistas para mejorar la imagen personal del paciente. Con todo ello los pacientes lograron mejorar su propia calidad de vida y sus relaciones sociales y familiares.


 • ¿Prevalecerá la ciencia sobre la ideología y el prejuicio?

Debería. Así lo pensaba y así lo sigo pensando. Es cierto que se reconoce y valora la importancia de la ciencia, pero el problema es que la clase política, de cualquier ideología, no se implica. Un ejemplo: el ensayo clínico de heroína dio resultados muy positivos, con una tasa de éxito doble en los pacientes tratados con heroína respecto a aquellos tratados con metadona. A pesar de ello, la legalización del medicamento de heroína ha brillado por su ausencia, mientras que se ha adoptado en países como Holanda, Dinamarca o Alemania.

Por lo tanto, si se hace un ensayo clínico y los resultados son determinantes y además en la misma línea que los proyectos que se realizan en Europa y América, lo lógico es que se autorice y se potencie. No ha sido así. Lamentablemente los prejuicios y las creencias marcan la realidad más que la ciencia.

 

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Marc Nisticò

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